POST-TITLE-HERE

Posted by Author On Month - Day - Year

POST-SUMMARY-HERE

POST-TITLE-HERE

Posted by Author On Month - Day - Year

POST-SUMMARY-HERE

POST-TITLE-HERE

Posted by Author On Month - Day - Year

POST-SUMMARY-HERE

POST-TITLE-HERE

Posted by Author On Month - Day - Year

POST-SUMMARY-HERE

POST-TITLE-HERE

Posted by Author On Month - Day - Year

POST-SUMMARY-HERE


Nós, profissionais da equipe de saúde que trabalhamos na área de nutrição, sabemos do elevado índice de desnutrição intra hospitalar que acomete pacientes em todo mundo. Sabemos também da necessidade de se dar atenção ao estado nutricional do paciente, cuja meta é não deixar os pacientes receberem calorias em quantidade, e qualidade, menor do que sua necessidade.

Mas para o enfermeiro que trabalha em outras áreas, quais os conhecimentos mínimos que deve ter sobre o estado nutricional do paciente e que cuidados devem ser dispensados à alimentação no período de hospitalização, que possam contribuir para reduzir os níveis de desnutrição e melhorar a resposta ao tratamento?

Na Austrália, Kowanto (J Clín. Nurs 1999) em um estudo sobre conhecimentos e atitudes no cuidado de enfermagem, concluiu que existem dificuldades para priorizar o cuidado nutricional nas atividades diárias de enfermagem

Freitas, em seu trabalho apresentado em Portugal, durante o Congresso da ESPEN em 2004, aplicou questionários sobre avaliação nutricional, em profissionais da área de saúde de 05 hospitais em Lisboa, e observou que somente 37% dos enfermeiros tinham um conhecimento mínimo sobre nutrição. Além desses, outros estudos relatam também a mudança constante do staff, dificultando o envolvimento dos profissionais com os pacientes, o conhecimento dos enfermeiros e a intervenção para melhorar o cuidado nutricional.

Os estudos do IBRANUT (2001) e do ELAN (2003) demonstraram a necessidade de haver mais atenção ao estado nutricional dos pacientes, no dia a dia atribulado da enfermagem.

Os guias elaborados pela Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (Clinical Nutrition 22 (4): 415-421, 2003), com objetivo de detectar risco nutricional em pessoas da comunidade, de hospitais e em idosos têm a proposta de dar orientações simples para se detectar desnutrição ou risco de desenvolvê-la, visando melhorar a evolução e a resposta do paciente à doença, através de observações padronizadas feitas pela equipe. Os protocolos de identificação de pacientes em alto risco devem ser realizáveis, práticos e rápidos, bem como, devem ser adaptados e melhorados em cada unidade de trabalho

Entre as principais causas de ingestão alimentar insuficiente em pessoas hospitalizadas podemos citar

  • Dor, disfagia, náuseas e vômitos
  • Dieta restrita
  • Dependência física
  • Jejum para exames
  • Regras e horários
  • Pessoas estranhas
  • Espaço físico limitado
  • Inapetência (medo, medicamentos, procedimentos)
  • Ambiente estranho (cama, banheiro, odores, ruídos)

Um grande ponto a ser questionado é : Como o enfermeiro que não trabalha em uma Unidade Especializada em Nutrição pode atuar para evitar a desnutrição Intra Hospitalar?

  • Em primeiro lugar, saber que há necessidade de se ofertar no mínimo 1800 calorias por dia para atender as necessidades calóricas de um paciente, sem elevado grau de espoliação calórica;
  • Considerar que todos os pacientes necessitam cuidados nutricionais, acompanhando-se a quantidade da ingestão diária;
  • Estar atento aos pacientes que não conseguem ou que precisam de ajuda para se alimentar, bem como aqueles pacientes com risco de desnutrição ou já desnutridos;
  • Aferir o peso corporal e altura no início da internação e discutir sobre perda de peso, problemas com apetite e preferencias alimentares junto aos demais membros da equipe;
  • Avaliar mudanças no estado de hidratação e acompanhar a quantidade e característica da diurese diariamente;

Observar e registrar condições de locomoção, dentição e mastigação, capacidade de alimentar-se sozinho, tipo de alimentos que consegue/prefere ingerir;

  • Estar em contato com familiares e com os demais membros da equipe buscando soluções e alternativas para que o paciente possa se adaptar ao ambiente hospitalar e se alimentar de acordo com o desejável;
  • Valorizar envolvimento/comprometimento de toda a equipe de enfermagem quanto ao cuidado nutricional, agindo em conjunto com os profissionais de nutrição, da instituição de saúde;

  • Planejar a assistência de forma a visar o tratamento, adaptação ao ambiente, além do conforto e bem estar do paciente.
  • Atualizar-se e conhecer equipamentos modernos que visem a segurança, o conforto e a comodidade para o paciente como sondas, cateteres, agulhas, bandejas suportes para o leito dentre outros:
  • Estar alerta às complicações mecânicas, infecciosas e metabólicas passíveis de ocorrer durante a terapia nutricional especializada.
  • Realizar técnicas corretas de acesso e administração das soluções nutritivas, conforme protocolos de cuidados.
  • Rever e avaliar constantemente os protocolos e efetuar mudanças ao surgirem dificuldades ou problemas.
  • Favorecer um ambiente hospitalar agradável e acolhedor;
  • Valorizar o auto cuidado, independência e preparar o paciente para continuar sua vida no ambiente domiciliar, convivendo com as limitações e visando uma melhor qualidade de vida.

V amos nos organizar para que a alimentação seja mais valorizada, e vamos discutir em equipe, quais as medidas que devem ser tomadas para que o paciente possa se beneficiar não somente dos medicamentos mas também dos alimentos.

Maria do Rosário Del lama De Unamuno

Maria Isabel Pedreira de Freitas Ceribelli

| edit post

Nós, profissionais da equipe de saúde que trabalhamos na área de nutrição, sabemos do elevado índice de desnutrição intra hospitalar que acomete pacientes em todo mundo. Sabemos também da necessidade de se dar atenção ao estado nutricional do paciente, cuja meta é não deixar os pacientes receberem calorias em quantidade, e qualidade, menor do que sua necessidade.

Mas para o enfermeiro que trabalha em outras áreas, quais os conhecimentos mínimos que deve ter sobre o estado nutricional do paciente e que cuidados devem ser dispensados à alimentação no período de hospitalização, que possam contribuir para reduzir os níveis de desnutrição e melhorar a resposta ao tratamento?

Na Austrália, Kowanto (J Clín. Nurs 1999) em um estudo sobre conhecimentos e atitudes no cuidado de enfermagem, concluiu que existem dificuldades para priorizar o cuidado nutricional nas atividades diárias de enfermagem

Freitas, em seu trabalho apresentado em Portugal, durante o Congresso da ESPEN em 2004, aplicou questionários sobre avaliação nutricional, em profissionais da área de saúde de 05 hospitais em Lisboa, e observou que somente 37% dos enfermeiros tinham um conhecimento mínimo sobre nutrição. Além desses, outros estudos relatam também a mudança constante do staff, dificultando o envolvimento dos profissionais com os pacientes, o conhecimento dos enfermeiros e a intervenção para melhorar o cuidado nutricional.

Os estudos do IBRANUT (2001) e do ELAN (2003) demonstraram a necessidade de haver mais atenção ao estado nutricional dos pacientes, no dia a dia atribulado da enfermagem.

Os guias elaborados pela Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (Clinical Nutrition 22 (4): 415-421, 2003), com objetivo de detectar risco nutricional em pessoas da comunidade, de hospitais e em idosos têm a proposta de dar orientações simples para se detectar desnutrição ou risco de desenvolvê-la, visando melhorar a evolução e a resposta do paciente à doença, através de observações padronizadas feitas pela equipe. Os protocolos de identificação de pacientes em alto risco devem ser realizáveis, práticos e rápidos, bem como, devem ser adaptados e melhorados em cada unidade de trabalho

Entre as principais causas de ingestão alimentar insuficiente em pessoas hospitalizadas podemos citar

  • Dor, disfagia, náuseas e vômitos
  • Dieta restrita
  • Dependência física
  • Jejum para exames
  • Regras e horários
  • Pessoas estranhas
  • Espaço físico limitado
  • Inapetência (medo, medicamentos, procedimentos)
  • Ambiente estranho (cama, banheiro, odores, ruídos)

Um grande ponto a ser questionado é : Como o enfermeiro que não trabalha em uma Unidade Especializada em Nutrição pode atuar para evitar a desnutrição Intra Hospitalar?

  • Em primeiro lugar, saber que há necessidade de se ofertar no mínimo 1800 calorias por dia para atender as necessidades calóricas de um paciente, sem elevado grau de espoliação calórica;
  • Considerar que todos os pacientes necessitam cuidados nutricionais, acompanhando-se a quantidade da ingestão diária;
  • Estar atento aos pacientes que não conseguem ou que precisam de ajuda para se alimentar, bem como aqueles pacientes com risco de desnutrição ou já desnutridos;
  • Aferir o peso corporal e altura no início da internação e discutir sobre perda de peso, problemas com apetite e preferencias alimentares junto aos demais membros da equipe;
  • Avaliar mudanças no estado de hidratação e acompanhar a quantidade e característica da diurese diariamente;

Observar e registrar condições de locomoção, dentição e mastigação, capacidade de alimentar-se sozinho, tipo de alimentos que consegue/prefere ingerir;

  • Estar em contato com familiares e com os demais membros da equipe buscando soluções e alternativas para que o paciente possa se adaptar ao ambiente hospitalar e se alimentar de acordo com o desejável;
  • Valorizar envolvimento/comprometimento de toda a equipe de enfermagem quanto ao cuidado nutricional, agindo em conjunto com os profissionais de nutrição, da instituição de saúde;

  • Planejar a assistência de forma a visar o tratamento, adaptação ao ambiente, além do conforto e bem estar do paciente.
  • Atualizar-se e conhecer equipamentos modernos que visem a segurança, o conforto e a comodidade para o paciente como sondas, cateteres, agulhas, bandejas suportes para o leito dentre outros:
  • Estar alerta às complicações mecânicas, infecciosas e metabólicas passíveis de ocorrer durante a terapia nutricional especializada.
  • Realizar técnicas corretas de acesso e administração das soluções nutritivas, conforme protocolos de cuidados.
  • Rever e avaliar constantemente os protocolos e efetuar mudanças ao surgirem dificuldades ou problemas.
  • Favorecer um ambiente hospitalar agradável e acolhedor;
  • Valorizar o auto cuidado, independência e preparar o paciente para continuar sua vida no ambiente domiciliar, convivendo com as limitações e visando uma melhor qualidade de vida.

V amos nos organizar para que a alimentação seja mais valorizada, e vamos discutir em equipe, quais as medidas que devem ser tomadas para que o paciente possa se beneficiar não somente dos medicamentos mas também dos alimentos.

Maria do Rosário Del lama De Unamuno

Maria Isabel Pedreira de Freitas Ceribelli

| edit post

Analgesia Epidural

Publicada por oncare On 10:13 0 comentários
Alexandre Carrilho
Ass.Grad. Anestesiologia - UCIP - Hospital do Desterro Lisboa, 1999

Introdução

A analgesia epidural é uma técnica de analgesia regional que compreende a administração de fármacos, analgésicos/anestésicos, por via epidural e que tem por fim o tratamento da dor.
Tal como acontece com a anestesia epidural não existem indicações absolutas para este tipo de analgesia, podendo sempre o tratamento da dor ocorrer por via sistémica. No entanto, uma vez que a analgesia por via epidural proporciona uma analgesia excelente sem depressão do estado de consciência, mediante administração de menores doses de analgésicos e com uma menor incidência de efeitos secundários, parece-me ser de toda a utilidade a realização da analgesia epidural no tratamento da dor aguda com origem no tórax, abdómen e membros inferiores.
Para além de analgesia esta técnica proporciona bloqueio autonómico simpático, diminuição da resposta ao stress, melhoria da função respiratória e gastrointestinal, relaxamento da musculatura esquelética, mobilização mais precoce, estabilidade hemodinâmica, e evita os riscos de terapêuticas analgésicas alternativas.1 É particularmente nodoente submetido a grande cirurgia onde estas vantagens se tornam mais evidentes.
No doente crítico, à grande necessidade de analgesia, associa-se uma baixa tolerânciaaos efeitos secundários das técnicas e fármacos analgésicos. Após a alta dos cuidados intensivos 40 a 60% dos doentes referem terem sofrido dores moderadas a intensas.2,3 Um maior reconhecimento da dor no doente crítico associado ao maior conhecimento e compreensão da fisiopatologia da dor, do modo de acção dos fármacos analgésicos e dos mais recentes avanços terapêuticos conduziram a uma diminuição da incidência de dor nos cuidados intensivos e da morbilidade a ela associada.

Indicações

A analgesia epidural está indicada para o tratamento da dor aguda com origem no tórax, abdómen e membros inferiores. Em cuidados intensivos a analgesia epidural adquire particular importância na:
- Dor do pós-operatório de grande cirurgia
- Dor aguda isquémica nos membros inferiores
- Trauma
- Pancreatite aguda
Constituem outras indicações para analgesia epidural o trabalho de parto e algumas situações de dor crónica.A analgesia epidural no pós-operatório proporciona para além de uma excelente
analgesia, uma extubação mais precoce e diminuição de complicações respiratórias, cardiovasculares, infecciosas e tromboembólicas com consequente diminuição da morbilidade e
mortalidade.
A enervação simpática do coração deriva da medula espinhal entre T1 e T5. A analgesia epidural torácica com anestésico local pode bloquear a enervação simpática cardíaca.
Na ausência de hipovolémia o bloqueio simpático estabiliza o sistema cardiovascular atenuando
aumentos da frequência cardíaca e da tensão arterial associados à dor em áreas não bloqueadas.
A vasodilatação leva a uma diminuição do afterload. Estes efeitos podem levar a uma diminuição do trabalho cardíaco e da morbilidade cardiovascular.

2
No doente em ventilação espontânea, a incidência de complicações respiratórias como a atelectasia, hipóxia e infecção devem diminuir uma vez que uma boa analgesia aumenta a expansão torácica e a capacidade de tosse. Os índices de função respiratória como o pico de fluxo expiratório e a capacidade residual funcional recuperam mais rapidamente no pósoperatório com analgesia epidural.
Em grande cirurgia abdominal parece haver uma diminuição da incidência de deiscências das anastomoses.
Na dor aguda por isquémia do miocárdio a analgesia epidural torácica pode constituir, em casos seleccionados, uma indicação. Em doentes com doença coronária a analgesia epidural torácica aumenta o fluxo de sangue às áreas isquémicas do miocárdio sem modificar o fluxo de sangue coronário total. A vasoconstrição pós-estenótica é inibida e a relação do fluxo de sangue endocárdio/epicárdio melhora. A analgesia epidural torácica pode melhorar o fornecimento de oxigénio às áreas isquémicas do miocárdio desde que a pressão arterial sistémica se mantenha.

4
A analgesia epidural torácica pode ser útil no tratamento da dor cardíaca isquémica refractária.
5
Na dor por isquémia dos membros, para além da excelente analgesia proporcionada, o bloqueio simpático leva a melhoria da irrigação dos tecidos isquémicos.
No trauma a analgesia epidural é muito eficaz mas é necessário ter em atenção a grande probabilidade de coexistir, com o trauma do tronco ou dos membros, um traumatismo craniano ou um quadro de hipovolémia que contra-indicam este tipo de analgesia.
Na pancreatite aguda um bloqueio epidural entre T7 e T9 controla a dor aguda, melhora a função respiratória, previne a vasoconstrição esplâncnica, relaxa o esfincter de Oddi e pode melhorar a irrigação de zonas isquémicas do pâncreas pelo que pode constituir uma indicação.

Contra-indicações
As principais contra-indicações para a analgesia epidural, são relativamente frequentes em doentes críticos o que limita em muito a sua realização.
São contra-indicações para analgesia epidural:
- Coagulopatias
- Infecção sistémica
- Infecção no local de punção
- Hipovolémia
- Hipertensão intracraniana
- Patologia neurológica
- Alergia aos anestésicos locais
- Deformidade da coluna vertebral
- Recusa do doente
- Doente não colaborante
Material necessário
- Material e fármacos de reanimação
- Soros e sistema de infusão
- Kit epidural constituído por:
- agulha de Tuohy
- catéter epidural
- conexão para seringa
- filtro antibacteriano
- seringa de baixa resistência
- Seringas e agulhas
- Campo e material esterilizado
- Solução desinfectante
- Soro fisiológico
3
- Anestésicos locais:
- Lidocaína a 1%
- Lidocaína a 2% c/ adrenalina
- Penso transparente estéril
- Um assistente

Execução da técnica

A analgesia epidural implica a realização de uma epidural com eventual colocação de um catéter . É uma técnica que exige experiência por parte de quem a executa, devendo o treino ser realizado com supervisão de anestesista treinado em anestesia epidural. A epidural pode ser realizada a nível cervical, torácico, lombar ou caudal. É no entanto a nível lombar onde se realizam a maior parte das técnicas epidurais dado o menor risco de lesão da medula espinhal.
A execução da técnica a nível torácico e cervical exige que o executante tenha já experiência de
colocação a nível lombar.
Para além da necessidade de monitorização contínua das funções vitais, nomeadamente da frequência cardíaca, tensão arterial e oximetria de pulso durante a realização da técnica, é também obrigatório dispormos de todo o material e fármacos de reanimação no local onde se vai realizar a técnica.
A abordagem do espaço epidural pode ser realizado por via mediana ou paramediana.
A via mediana a nível lombar é a mais utilizada pelo que é a que adiante se descreve.
Para a realização de uma epidural é essencial:
- Explicar o procedimento e obter a colaboração do doente
- Garantir acesso venoso e fazer um preenchimento vascular, geralmente com lactato de Ringer 250 a 500 ml, para protecção contra a hipotensão após instalação do bloqueio simpático
- Respeitar uma assépsia total: execução da técnica com barrete, luvas e bata esterilizadas e em campo estéril
- Posicionar adequadamente o doente em posição de sentado ou decúbito lateral com as apófises espinhosas alinhadas no mesmo plano e com o máximo de flexão
- Desinfectar cuidadosamente a pele e colocar campo
- Definir a linha que une as cristas ilíacas, localizar a apófise espinhosa de L4 e entre L2 e L5 escolher o espaço mais favorável ou que se encontra mais perto do nível desejado
- Proceder a anestesia local e inserir agulha de Tuohy na linha média até sentir que a agulha tem uma maior resistência à entrada e fica firme, quando se larga, no ligamento interespinhoso
- Retirar o estilete e adaptar seringa de baixa resistência contendo soro fisiológico
(também se pode realizar com ar)
- Avançar progressivamente a agulha sentindo simultaneamente a resistência à sua entrada e a resistência à injecção do soro; ao atravessar o ligamento amarelo verifica-se uma grande resistência até que ocorre um ressalto na agulha por perda de resistência e súbita perda de resistência à injecção do soro, sinal de entrada no espaço epidural
- Dirigir o bisel da agulha para a direcção desejada pesquisando a manutenção da perda de resistência
- Desadaptar a seringa segurando a agulha com a mão não dominante e inserir cuidadosamente o catéter através da agulha (quando o catéter ultrapassa a ponta da agulha sente-se um ressalto); retirar a agulha após determinação do número de cm necessários para atingir o espaço epidural e deixar o catéter de modo a que fique 3 a 5 cm dentro do espaço epidural
- Verificar se não ocorre saída de liquor ou sangue pelo catéter
- Adaptar a conexão para a seringa com o filtro antibacteriano, aspirar ligeiramente
para confirmação que não há saída de liquor nem sangue e injectar prova teste
(Lidocaína 2% com adrenalina 3 ml)
4
- Verificar que não ocorrem sinais de bloqueio sensitivo, taquicárdia ou hipertensão como resposta à prova teste e proceder à fixação do catéter com penso estéril
Durante a introdução do catéter através da agulha nunca se deve retirar o mesmo mantendo a agulha em posição, por haver risco de secção do catéter; quando é necessário retirar o catéter por dificuldade de introdução, cateterização de vaso ou outra razão, o catéter e a agulha devem ser retirados simultâneamente e repetir a punção.
Para realizar a analgesia epidural podemos utilizar anestésicos locais, opióides ou a sua combinação.
Com os anestésicos locais obtém-se uma analgesia excelente com melhoria da função gastrointestinal mas, para além do bloqueio da sensação dolorosa, estes fármacos podem provocar bloqueio de outras sensações, bloqueio autonómico e motor e podem produzir manifestações de toxicidade aos anestésicos locais particularmente se doses altas ou infusões
prolongadas.
Os opióides permitem a mobilização do doente, não provocam bloqueio autonómico e dispõem de possibilidade de antagonismo, no entanto existe grande variabilidade na resposta individual, os seus efeitos secundários são semelhantes aos observados quando administrados por via sistémica embora com menor incidência e entre os quais se inclui a possibilidade de depressão respiratória.
A combinação de um anestésico local com um opióide por via epidural produz um efeito sinérgico dado a via nociceptora ser bloqueada a vários níveis.
O modo de administração e doses necessárias para analgesia epidural variam consoante o tipo e a intensidade da dor, a idade, o estado físico, o local de injecção e a região que se pretende analgesiar pelo que as doses e modo de administração devem ser individualizados.
Os anestésicos locais mais utilizados em analgesia são a bupivacaína a 0,125% e a ropivacaína a 0,2% e a sua acção depende essencialmente do volume e local onde são administrados. O volume necessário pode variar de 5 a 15 ml/h.
Os opióides mais utilizados são o sufentanil e o cloridrato de morfina. Os opióides mais lipossolúveis como o sufentanil têm uma acção mais segmentar a nível regional mas a sua acção por absorção sanguínea é importante. As doses de sufentanil podem variar de 10 a 60 mcg cada 2 a 4 horas. A morfina é um opióide mais hidrossolúvel pelo que se difunde mais pelo liquor e tem uma acção predominantemente espinhal, sendo as doses necessárias muito mais baixas quando comparadas com as necessárias por via sistémica e eficaz mesmo quando administrada longe do local a analgesiar. As doses de morfina podem variar de 1 a 6 mg cada 8 a 24 horas.
Vigilância
Na analgesia epidural a vigilância envolve a determinação da eficácia da analgesia, dos efeitos secundários relacionados com os analgésicos utilizados e das complicações com o catéter inserido.
A observação do pulso, tensão arterial e frequência respiratória deve ser realizada de 30 em 30 minutos nas duas primeiras horas e depois de duas em duas horas. A monitorização, da dor em repouso e em o movimento, da capacidade motora e do bloqueio sensitivo devem ser registadas regularmente.
O local de inserção do catéter deve ser inspeccionado regularmente uma vez por dia, ou sempre que surjam dúvidas sobre o correcto posicionamento do catéter, a fim de despistar sinais inflamatórios, de infecção, exteriorização ou perda de analgésico/anestésico.
O filtro antibacteriano deve ser substituído cada 48 horas a menos que se utilizem filtros de duração semanal. Quando se prevê necessidade de analgesia por mais de sete dias o catéter deve ser tunelizado.
As doses e as concentrações utilizadas na analgesia devem ser registadas regularmente.
Os cuidados e atitude a tomar em caso de complicações devem estar protocolizadas.

5
Complicações
As complicações relacionadas com a execução da técnica ou colocação do catéter epidural são múltiplas e variam de minor a potencialmente muito graves sendo estas extremamente raras desde que se respeitem as contraindicações.
Complicações relacionadas com a técnica e/ou analgesia:
- Alterações de ritmo cardíaco
- Hipotensão
- Náuseas e vómitos
- Prurido
- Retenção urinária
- Depressão respiratória
- Tremores
- Convulsões
- Alterações do estado de consciência
- Analgesia insuficiente
- Dor durante a colocação
- Lombalgias/ toracalgias...
- Cefaleias
- Lesão neurológica medular/ radicular
- Infecção – Meningite/ abcesso epidural
- Hematoma epidural
- Toxicidade aos anestésicos locais
- Injecção intravascular
- Injecção subaracnoideia
- Raquianestesia total

Bibliografia
1- Rung G, Marshall W.- Nerve blocks in the critical care environment. Crit Care Clin 1990;6:343-367
2- Bion J F.- Sedation and analgesia in the intensive care unit.Hosp Update 1988;14:1272-1286
3- Puntillo A P.- Pain experiences of intensive care patients. Heart Lung 1990;19:526-533
4- Liu S, Carpenter R, NealJ.- Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995;82:1474-1506
5- Blomberg A, Curelaru I, Emanuelsson H, Herlitz J, Ponten J, Ricksten S.- Thoracic epidural anesthesia in patients with unstable angina pectoris. Eur Heart J 1989;10:437-444
6- Cristopher P. Leng, Andrew D. Lawson. Pain management in intensive care. Recent advances in anaesthesia and analgesia 1998;12:217-232
7- Ronald D. Miller,MD.Textbook of Anesthesia, 4ºEd
8- Jonathan L. Benumof. Clinical Procedures in Anesthesia and Intensive Care - 1992
9- Lippincott-Raven Interactive Anesthesia Library on CD-ROM version 2.0 – 1997
| edit post

Analgesia Epidural

Publicada por oncare On 10:13 0 comentários
Alexandre Carrilho
Ass.Grad. Anestesiologia - UCIP - Hospital do Desterro Lisboa, 1999

Introdução

A analgesia epidural é uma técnica de analgesia regional que compreende a administração de fármacos, analgésicos/anestésicos, por via epidural e que tem por fim o tratamento da dor.
Tal como acontece com a anestesia epidural não existem indicações absolutas para este tipo de analgesia, podendo sempre o tratamento da dor ocorrer por via sistémica. No entanto, uma vez que a analgesia por via epidural proporciona uma analgesia excelente sem depressão do estado de consciência, mediante administração de menores doses de analgésicos e com uma menor incidência de efeitos secundários, parece-me ser de toda a utilidade a realização da analgesia epidural no tratamento da dor aguda com origem no tórax, abdómen e membros inferiores.
Para além de analgesia esta técnica proporciona bloqueio autonómico simpático, diminuição da resposta ao stress, melhoria da função respiratória e gastrointestinal, relaxamento da musculatura esquelética, mobilização mais precoce, estabilidade hemodinâmica, e evita os riscos de terapêuticas analgésicas alternativas.1 É particularmente nodoente submetido a grande cirurgia onde estas vantagens se tornam mais evidentes.
No doente crítico, à grande necessidade de analgesia, associa-se uma baixa tolerânciaaos efeitos secundários das técnicas e fármacos analgésicos. Após a alta dos cuidados intensivos 40 a 60% dos doentes referem terem sofrido dores moderadas a intensas.2,3 Um maior reconhecimento da dor no doente crítico associado ao maior conhecimento e compreensão da fisiopatologia da dor, do modo de acção dos fármacos analgésicos e dos mais recentes avanços terapêuticos conduziram a uma diminuição da incidência de dor nos cuidados intensivos e da morbilidade a ela associada.

Indicações

A analgesia epidural está indicada para o tratamento da dor aguda com origem no tórax, abdómen e membros inferiores. Em cuidados intensivos a analgesia epidural adquire particular importância na:
- Dor do pós-operatório de grande cirurgia
- Dor aguda isquémica nos membros inferiores
- Trauma
- Pancreatite aguda
Constituem outras indicações para analgesia epidural o trabalho de parto e algumas situações de dor crónica.A analgesia epidural no pós-operatório proporciona para além de uma excelente
analgesia, uma extubação mais precoce e diminuição de complicações respiratórias, cardiovasculares, infecciosas e tromboembólicas com consequente diminuição da morbilidade e
mortalidade.
A enervação simpática do coração deriva da medula espinhal entre T1 e T5. A analgesia epidural torácica com anestésico local pode bloquear a enervação simpática cardíaca.
Na ausência de hipovolémia o bloqueio simpático estabiliza o sistema cardiovascular atenuando
aumentos da frequência cardíaca e da tensão arterial associados à dor em áreas não bloqueadas.
A vasodilatação leva a uma diminuição do afterload. Estes efeitos podem levar a uma diminuição do trabalho cardíaco e da morbilidade cardiovascular.

2
No doente em ventilação espontânea, a incidência de complicações respiratórias como a atelectasia, hipóxia e infecção devem diminuir uma vez que uma boa analgesia aumenta a expansão torácica e a capacidade de tosse. Os índices de função respiratória como o pico de fluxo expiratório e a capacidade residual funcional recuperam mais rapidamente no pósoperatório com analgesia epidural.
Em grande cirurgia abdominal parece haver uma diminuição da incidência de deiscências das anastomoses.
Na dor aguda por isquémia do miocárdio a analgesia epidural torácica pode constituir, em casos seleccionados, uma indicação. Em doentes com doença coronária a analgesia epidural torácica aumenta o fluxo de sangue às áreas isquémicas do miocárdio sem modificar o fluxo de sangue coronário total. A vasoconstrição pós-estenótica é inibida e a relação do fluxo de sangue endocárdio/epicárdio melhora. A analgesia epidural torácica pode melhorar o fornecimento de oxigénio às áreas isquémicas do miocárdio desde que a pressão arterial sistémica se mantenha.

4
A analgesia epidural torácica pode ser útil no tratamento da dor cardíaca isquémica refractária.
5
Na dor por isquémia dos membros, para além da excelente analgesia proporcionada, o bloqueio simpático leva a melhoria da irrigação dos tecidos isquémicos.
No trauma a analgesia epidural é muito eficaz mas é necessário ter em atenção a grande probabilidade de coexistir, com o trauma do tronco ou dos membros, um traumatismo craniano ou um quadro de hipovolémia que contra-indicam este tipo de analgesia.
Na pancreatite aguda um bloqueio epidural entre T7 e T9 controla a dor aguda, melhora a função respiratória, previne a vasoconstrição esplâncnica, relaxa o esfincter de Oddi e pode melhorar a irrigação de zonas isquémicas do pâncreas pelo que pode constituir uma indicação.

Contra-indicações
As principais contra-indicações para a analgesia epidural, são relativamente frequentes em doentes críticos o que limita em muito a sua realização.
São contra-indicações para analgesia epidural:
- Coagulopatias
- Infecção sistémica
- Infecção no local de punção
- Hipovolémia
- Hipertensão intracraniana
- Patologia neurológica
- Alergia aos anestésicos locais
- Deformidade da coluna vertebral
- Recusa do doente
- Doente não colaborante
Material necessário
- Material e fármacos de reanimação
- Soros e sistema de infusão
- Kit epidural constituído por:
- agulha de Tuohy
- catéter epidural
- conexão para seringa
- filtro antibacteriano
- seringa de baixa resistência
- Seringas e agulhas
- Campo e material esterilizado
- Solução desinfectante
- Soro fisiológico
3
- Anestésicos locais:
- Lidocaína a 1%
- Lidocaína a 2% c/ adrenalina
- Penso transparente estéril
- Um assistente

Execução da técnica

A analgesia epidural implica a realização de uma epidural com eventual colocação de um catéter . É uma técnica que exige experiência por parte de quem a executa, devendo o treino ser realizado com supervisão de anestesista treinado em anestesia epidural. A epidural pode ser realizada a nível cervical, torácico, lombar ou caudal. É no entanto a nível lombar onde se realizam a maior parte das técnicas epidurais dado o menor risco de lesão da medula espinhal.
A execução da técnica a nível torácico e cervical exige que o executante tenha já experiência de
colocação a nível lombar.
Para além da necessidade de monitorização contínua das funções vitais, nomeadamente da frequência cardíaca, tensão arterial e oximetria de pulso durante a realização da técnica, é também obrigatório dispormos de todo o material e fármacos de reanimação no local onde se vai realizar a técnica.
A abordagem do espaço epidural pode ser realizado por via mediana ou paramediana.
A via mediana a nível lombar é a mais utilizada pelo que é a que adiante se descreve.
Para a realização de uma epidural é essencial:
- Explicar o procedimento e obter a colaboração do doente
- Garantir acesso venoso e fazer um preenchimento vascular, geralmente com lactato de Ringer 250 a 500 ml, para protecção contra a hipotensão após instalação do bloqueio simpático
- Respeitar uma assépsia total: execução da técnica com barrete, luvas e bata esterilizadas e em campo estéril
- Posicionar adequadamente o doente em posição de sentado ou decúbito lateral com as apófises espinhosas alinhadas no mesmo plano e com o máximo de flexão
- Desinfectar cuidadosamente a pele e colocar campo
- Definir a linha que une as cristas ilíacas, localizar a apófise espinhosa de L4 e entre L2 e L5 escolher o espaço mais favorável ou que se encontra mais perto do nível desejado
- Proceder a anestesia local e inserir agulha de Tuohy na linha média até sentir que a agulha tem uma maior resistência à entrada e fica firme, quando se larga, no ligamento interespinhoso
- Retirar o estilete e adaptar seringa de baixa resistência contendo soro fisiológico
(também se pode realizar com ar)
- Avançar progressivamente a agulha sentindo simultaneamente a resistência à sua entrada e a resistência à injecção do soro; ao atravessar o ligamento amarelo verifica-se uma grande resistência até que ocorre um ressalto na agulha por perda de resistência e súbita perda de resistência à injecção do soro, sinal de entrada no espaço epidural
- Dirigir o bisel da agulha para a direcção desejada pesquisando a manutenção da perda de resistência
- Desadaptar a seringa segurando a agulha com a mão não dominante e inserir cuidadosamente o catéter através da agulha (quando o catéter ultrapassa a ponta da agulha sente-se um ressalto); retirar a agulha após determinação do número de cm necessários para atingir o espaço epidural e deixar o catéter de modo a que fique 3 a 5 cm dentro do espaço epidural
- Verificar se não ocorre saída de liquor ou sangue pelo catéter
- Adaptar a conexão para a seringa com o filtro antibacteriano, aspirar ligeiramente
para confirmação que não há saída de liquor nem sangue e injectar prova teste
(Lidocaína 2% com adrenalina 3 ml)
4
- Verificar que não ocorrem sinais de bloqueio sensitivo, taquicárdia ou hipertensão como resposta à prova teste e proceder à fixação do catéter com penso estéril
Durante a introdução do catéter através da agulha nunca se deve retirar o mesmo mantendo a agulha em posição, por haver risco de secção do catéter; quando é necessário retirar o catéter por dificuldade de introdução, cateterização de vaso ou outra razão, o catéter e a agulha devem ser retirados simultâneamente e repetir a punção.
Para realizar a analgesia epidural podemos utilizar anestésicos locais, opióides ou a sua combinação.
Com os anestésicos locais obtém-se uma analgesia excelente com melhoria da função gastrointestinal mas, para além do bloqueio da sensação dolorosa, estes fármacos podem provocar bloqueio de outras sensações, bloqueio autonómico e motor e podem produzir manifestações de toxicidade aos anestésicos locais particularmente se doses altas ou infusões
prolongadas.
Os opióides permitem a mobilização do doente, não provocam bloqueio autonómico e dispõem de possibilidade de antagonismo, no entanto existe grande variabilidade na resposta individual, os seus efeitos secundários são semelhantes aos observados quando administrados por via sistémica embora com menor incidência e entre os quais se inclui a possibilidade de depressão respiratória.
A combinação de um anestésico local com um opióide por via epidural produz um efeito sinérgico dado a via nociceptora ser bloqueada a vários níveis.
O modo de administração e doses necessárias para analgesia epidural variam consoante o tipo e a intensidade da dor, a idade, o estado físico, o local de injecção e a região que se pretende analgesiar pelo que as doses e modo de administração devem ser individualizados.
Os anestésicos locais mais utilizados em analgesia são a bupivacaína a 0,125% e a ropivacaína a 0,2% e a sua acção depende essencialmente do volume e local onde são administrados. O volume necessário pode variar de 5 a 15 ml/h.
Os opióides mais utilizados são o sufentanil e o cloridrato de morfina. Os opióides mais lipossolúveis como o sufentanil têm uma acção mais segmentar a nível regional mas a sua acção por absorção sanguínea é importante. As doses de sufentanil podem variar de 10 a 60 mcg cada 2 a 4 horas. A morfina é um opióide mais hidrossolúvel pelo que se difunde mais pelo liquor e tem uma acção predominantemente espinhal, sendo as doses necessárias muito mais baixas quando comparadas com as necessárias por via sistémica e eficaz mesmo quando administrada longe do local a analgesiar. As doses de morfina podem variar de 1 a 6 mg cada 8 a 24 horas.
Vigilância
Na analgesia epidural a vigilância envolve a determinação da eficácia da analgesia, dos efeitos secundários relacionados com os analgésicos utilizados e das complicações com o catéter inserido.
A observação do pulso, tensão arterial e frequência respiratória deve ser realizada de 30 em 30 minutos nas duas primeiras horas e depois de duas em duas horas. A monitorização, da dor em repouso e em o movimento, da capacidade motora e do bloqueio sensitivo devem ser registadas regularmente.
O local de inserção do catéter deve ser inspeccionado regularmente uma vez por dia, ou sempre que surjam dúvidas sobre o correcto posicionamento do catéter, a fim de despistar sinais inflamatórios, de infecção, exteriorização ou perda de analgésico/anestésico.
O filtro antibacteriano deve ser substituído cada 48 horas a menos que se utilizem filtros de duração semanal. Quando se prevê necessidade de analgesia por mais de sete dias o catéter deve ser tunelizado.
As doses e as concentrações utilizadas na analgesia devem ser registadas regularmente.
Os cuidados e atitude a tomar em caso de complicações devem estar protocolizadas.

5
Complicações
As complicações relacionadas com a execução da técnica ou colocação do catéter epidural são múltiplas e variam de minor a potencialmente muito graves sendo estas extremamente raras desde que se respeitem as contraindicações.
Complicações relacionadas com a técnica e/ou analgesia:
- Alterações de ritmo cardíaco
- Hipotensão
- Náuseas e vómitos
- Prurido
- Retenção urinária
- Depressão respiratória
- Tremores
- Convulsões
- Alterações do estado de consciência
- Analgesia insuficiente
- Dor durante a colocação
- Lombalgias/ toracalgias...
- Cefaleias
- Lesão neurológica medular/ radicular
- Infecção – Meningite/ abcesso epidural
- Hematoma epidural
- Toxicidade aos anestésicos locais
- Injecção intravascular
- Injecção subaracnoideia
- Raquianestesia total

Bibliografia
1- Rung G, Marshall W.- Nerve blocks in the critical care environment. Crit Care Clin 1990;6:343-367
2- Bion J F.- Sedation and analgesia in the intensive care unit.Hosp Update 1988;14:1272-1286
3- Puntillo A P.- Pain experiences of intensive care patients. Heart Lung 1990;19:526-533
4- Liu S, Carpenter R, NealJ.- Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995;82:1474-1506
5- Blomberg A, Curelaru I, Emanuelsson H, Herlitz J, Ponten J, Ricksten S.- Thoracic epidural anesthesia in patients with unstable angina pectoris. Eur Heart J 1989;10:437-444
6- Cristopher P. Leng, Andrew D. Lawson. Pain management in intensive care. Recent advances in anaesthesia and analgesia 1998;12:217-232
7- Ronald D. Miller,MD.Textbook of Anesthesia, 4ºEd
8- Jonathan L. Benumof. Clinical Procedures in Anesthesia and Intensive Care - 1992
9- Lippincott-Raven Interactive Anesthesia Library on CD-ROM version 2.0 – 1997
| edit post

Ventilação com Máscara facial

Publicada por oncare On 09:31 0 comentários

A habilidade em usar o sistema máscara-balão de forma eficiente é muito importante, uma vez que este é geralmente o primeiro recurso disponível para manter a via aérea e a ventilação, apesar de toda a evolução dos equipamentos actuais.

É fundamental que a máscara empregada seja de conformação e tamanho compatíveis com a anatomia do

paciente, para que se tenha uma ventilação controlada ou assistida satisfatórias.

Técnica:

1- Para uma correta ventilação sob máscara facial, é indicado que o paciente seja colocado em posição olfativa.

Provavelmente haverá uma maior dificuldade em ventilar nas situações em que esta posição esteja contra-indicada, como nos traumas de coluna.

Posição normalPosição olfativa


2- Inserir cânula nasofaríngea ou orofaríngea. Em certas situações as duas são necessárias para uma boa ventilação.

Inserção de cânula orofaríngea

Inserção de cânula nasofaríngea

Conjuntos de cânulas: A-nasofaríngea e B-orofaríngeas

3- Selecionar a máscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferência transparente, para que melhor se visualize qualquer regurgitação. Um aspirador para secreções deve estar sempre à mão e preparado para pronto uso.

Máscaras faciais de vários tamanhos




| edit post

Ventilação com Máscara facial

Publicada por oncare On 09:31 0 comentários

A habilidade em usar o sistema máscara-balão de forma eficiente é muito importante, uma vez que este é geralmente o primeiro recurso disponível para manter a via aérea e a ventilação, apesar de toda a evolução dos equipamentos actuais.

É fundamental que a máscara empregada seja de conformação e tamanho compatíveis com a anatomia do

paciente, para que se tenha uma ventilação controlada ou assistida satisfatórias.

Técnica:

1- Para uma correta ventilação sob máscara facial, é indicado que o paciente seja colocado em posição olfativa.

Provavelmente haverá uma maior dificuldade em ventilar nas situações em que esta posição esteja contra-indicada, como nos traumas de coluna.

Posição normalPosição olfativa


2- Inserir cânula nasofaríngea ou orofaríngea. Em certas situações as duas são necessárias para uma boa ventilação.

Inserção de cânula orofaríngea

Inserção de cânula nasofaríngea

Conjuntos de cânulas: A-nasofaríngea e B-orofaríngeas

3- Selecionar a máscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferência transparente, para que melhor se visualize qualquer regurgitação. Um aspirador para secreções deve estar sempre à mão e preparado para pronto uso.

Máscaras faciais de vários tamanhos




| edit post
Foto de: Pedro Manuel Silva

Joel Rolim ManciaI; Vera Catarina Castiglia PortelaII; Renata VieciliII

ICentro Universitário Metodista IPA. Porto Alegre, RS
IIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Enfermagem. Porto Alegre, RS


RESUMO

Este estudo buscou compreender como os acadêmicos de enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul se imaginam idosos e como se preparam para a velhice. A metodologia utilizada foi de abordagem qualitativa e contou com a participação de 10 sujeitos. Verificamos que os acadêmicos de enfermagem não se preparam para o envelhecimento e que a imagem de velhice apresentada foi formada em decorrência aos exemplos obtidos ao longo de suas vidas. Considera que se deve estabelecer estratégias durante a juventude para que na velhice se tenha melhor qualidade de vida.

Descritores: Envelhecimento; Imagem corporal; Enfermagem; Estudantes de enfermagem.


ABSTRACT

The aim of this study was to understand how nursing students at the Federal University of Rio Grande do Sul (Brazil) imagine themselves in the oldness and how they prepare themselves for oldness. The methodology used was with qualitative approach involving ten subjects. It was found out that the nursing students do not prepare themselves for the ageing process and that their image of oldness is based on the examples obtained throughout their lives. We consider that strategies should be developed in youth in order to have a better quality of life in the oldness.

Descriptors: Aging; Body image; Nursing; Nursing students.


RESUMEN

Este estudio buscó comprender cómo los académicos de enfermería de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul se imaginan ancianos y cómo se preparan para la vejez. La metodología utilizada fue de abordaje cualitativo y contó con la participación de diez sujetos. Verificamos que los académicos de enfermería no se preparan para el envejecimiento y que la imagen de vejez presentada fue formada proveniente de los ejemplos obtenidos a lo largo de sus vidas. Considera que se deben establecer estrategias durante la juventud para que en la vejez se tenga mejor calidad de vida.

Descriptores: Envejecimiento; Imagen corporal; Enfermería; Estudiantes de enfermería.


INTRODUÇÃO

Vive-se numa sociedade em que a expectativa é ser adulto. Geralmente uma criança ou adolescente projetam o futuro vendo-se como adulto jovem, formado, com uma profissão, trabalhando, parece não haver preocupação com a velhice ou com incapacidade que possa ocorrer. O temor de viver com alguma incapacidade ou dependência física faz com que as pessoas questionem como será a longevidade. O avanço da idade aumenta as chances de ocorrerem doenças e prejuízos nas funções física e psíquica, no entanto, se o indivíduo mantiver boa saúde, desempenhar seus papéis sociais, permanecer ativo, terá grande possibilidade de envelhecer com boa qualidade de vida. As atitudes perante o processo de envelhecimento e a velhice têm relação com as crenças, preconceitos e estereótipos que existem em relação a esta fase do desenvolvimento humano(1,2).

O corpo no processo do envelhecimento significa a visualização das transformações que ocorrem ao longo dos anos com seu desgaste. Todas as pessoas possuem uma imagem corporal de si mesmas, porém a imagem que parece ser mais temida é a da velhice, pois para alguns remete a idéia de finitude. Na sociedade atual o padrão de beleza é representado por imagens da juventude. Corpos perfeitos são expostos pela mídia diariamente ganhando uma importância desnecessária o que acaba por contrastar a imagem do velho.

Preocupando-se com o panorama atual da sociedade que se depara com: aumento da longevidade das pessoas, com o crescimento do número de pessoas idosas e conseqüente aumento de doenças crônicas, decidimos investigar em nossos jovens como estão suas atitudes frente ao seu próprio envelhecimento Daí surgiram alguns questionamentos como: que fatores interferem na qualidade de vida do idoso? Porque muitas pessoas têm medo de envelhecer? Qual é a imagem que os jovens fazem do idoso? O que os jovens aprenderam de seus pais sobre a velhice? Como os jovens se vêem quando ficarem velhos? É possível ser um velho saudável?

A partir destas inquietações decidiu-se estudar como os jovens se imaginam velhos, isto é, como eles imaginam que vão estar quando chegarem aos 70 anos.

Ao final deste estudo foi possível obter subsídios para uma análise mais detalhada sobre como os jovens, no caso, estudantes de enfermagem, pensam sobre o que é o envelhecimento e como chegar a esta etapa de vida com saúde e bem estar possibilitando uma velhice com qualidade. Oferecendo subsídios para a formação do enfermeiro e outros profissionais que atuam com o velho ou o envelhecer, além de ser um estudo que poderá ter continuidade em novos estudos sobre a temática. Assim para elucidar essa problemática elaboramos o seguinte objetivo: Compreender como os acadêmicos de enfermagem se imaginam idosos e como se preparam para a velhice.

REVISÃO DE LITERATURA

Envelhecimento

Envelhecimento ou senescência corresponde a eventos biológicos que ocorrem desde as primeiras alterações morfobiológicas e psicossociais da idade adulta até o declínio total e a morte. Tem inicio na metade da segunda década da vida, mas velocidade e intensidade de progressão variam entre individuo, sendo influenciadas principalmente por constituição genética, estilo de vida e fatores ambientais(3).

Assim sendo, o envelhecimento deve ser encarado como parte da evolução natural do organismo e não como doença. O envelhecimento intrínseco refere-se aquelas alterações provocadas pelo processo normal de envelhecimento, as quais são geneticamente programadas e quase universais dentro da espécie(4). A universalidade é o principal critério a ser utilizado na diferenciação entre o envelhecimento normal e o anormal. O envelhecimento extrínseco resulta das influencias externas à pessoa. Enfermidades e doenças, a poluição do ar e a luz solar constituem exemplos de fatores extrínsecos que podem acelerar o processo de envelhecimento. Esses processos de envelhecimento anormais podem ser eliminados ou reduzidos através de intervenções efetivas de cuidados a saúde.

O significado do fenômeno, envelhecimento, ocorre a partir da relação entre o eu, a mente e a sociedade e o processo será resultante desta interação. Para Leite(5) a forma como o profissional de enfermagem cuida do idoso está diretamente relacionada a sua percepção do envelhecimento. Em seu estudo, com 32 acadêmicos de enfermagem, concluiu que a expectativa dos mesmos em relação ao próprio envelhecimento é positiva. Todos acreditam que serão idosos saudáveis, com boa situação financeira e vínculo familiar adequado para poderem viver.

Neste sentido, o envelhecimento biológico ocorre de forma gradual e natural, devendo ser visto como um processo evolutivo. Todos os sistemas importantes do organismo são atingidos pelo envelhecimento, porém tratam- se de alterações normais e não sinais de doença(6).

As alterações morfológicas e estruturais estão acompanhadas do comprometimento funcional do organismo, com variação em cada individuo. O processo de envelhecimento determina diversas alterações no sistema cardiocirculatório. Sendo em condições basais suficientes a função cardíaca, porém em condições de sobrecarga, como, febre, anemia, esforços, a reduzida capacidade de reserva pode ser responsável pela descompensação(7).

Conforme Smeltzer e Bare(8), ocorrem algumas mudanças como a diminuição do débito cardíaco e capacidade reduzida de resposta ao estresse. No sistema respiratório ocorre diminuição da função e capacidade pulmonar e ocorre o aumento do diâmetro torácico.

A função renal apresenta diversas alterações. Os rins diminuem seu tamanho e peso, ocorre também a diminuição de 35% a 50% da filtração glomerular entre os 20 e 90 anos de idade(7).

No sistema nervoso ocorre a redução da velocidade da condução nervosa e diminuição da circulação cerebral. Sentidos especiais como visão, audição, paladar e tato têm suas capacidades diminuídas com o passar dos anos(8).

Os problemas psicológicos ligados ao envelhecimento são em sua maioria advindos da perda de papéis. As crises, situações de estresse, a doença e a fadiga que diminuem a capacidade de concentração e reflexão dos idosos(7).

O envelhecimento bem sucedido psicologicamente depende da capacidade de adaptar-se às perdas físicas, sociais e emocionais(8). É necessário também estar satisfeito com seu dia-a-dia sentindo prazer nas atividades realizadas.

Na idade adulta a socialização possui três dimensões importantes satisfação matrimonial, satisfação no trabalho e satisfação na vida. Nas três dimensões são exercidos papéis em cada uma, com comportamentos que os mantém ativos na sociedade. Na velhice situações de miséria, isolamento, inatividade permeiam o dia-a-dia de muitos idosos, sendo fatores de estresse, comprometendo o equilíbrio psíquico e físico muitas vezes já frágil.

É ao longo da vida que se desenvolve a capacidade de adaptar-se ao estresse, pessoas com boas experiências na vida adulta desenvolvem melhor uma auto-imagem positiva na velhice. O medo do envelhecimento, incapacidades, aposentadoria e percepção de não produtividade e até dificuldades econômicas são fatores que contribuem para tantos conflitos nesta etapa da vida(8).

As pessoas idosas saudáveis geralmente estão inseridas em sociedades em que são respeitadas e ativas. Esses idosos continuam a exercer papeis que já exerciam antes ou adquiriram novos(6).

Qualidade de Vida do Idoso

A longevidade cada vez maior do ser humano acarreta uma situação ambígua , vivenciada por muitas pessoas, mesmo pelas ainda não idosas: o desejo de viver cada vez mais e, ao mesmo tempo, o temor de viver em meio a incapacidades e a dependência(9).

O desafio que se propõe aos indivíduos e às sociedades é conseguir uma sobrevida cada vez maior. Com uma qualidade de vida cada vez maior, para que os anos vividos em idade avançam, sejam plenos de significado e dignidade. Isso dependerá da historia de desenvolvimento, que é marcada por influências genético-biológicas, psicológicas e sócio-culturais. Algumas das quais podem ser controladas.

O primeiro determinante é o biológico-genético-psiquico, cuja estratégia apropriada é o cuidado profissional (médico, fitoterápico, psicológico e de enfermagem) no qual se diagnostica, trata, cura, previne seqüelas e complicações, reabilita. O segundo determi-nante são os comportamentos de saúde, os estilos de vida, e a estratégia a ser adotada é a prevenção de doenças, através de mudanças de hábitos e comportamentos, como tabagismo, etilismo, vida sedentária e dietas. O terceiro é a comunidade, com seus valores morais e culturais, devendo-se incrementar a promoção à saúde, através de políticas e programas públicos(1).

O quarto determinante de saúde é o meio físico. A estratégia adequada nesse nível é a proteção da saúde, com medidas de prevenção de acidentes. O último é a estrutura macrossocial. Aqui as estratégias são gerais e amplas, com ajustes ou rupturas na estrutura como, por exemplo: emprego, aposentadoria, planejamento econômico e de saúde e lazer.

À medida que o nível de intervenção aumenta, vai-se passando de estratégias individuais para estratégias coletivas. Para garantir uma vida mais saudável, é preciso atuar em todos os níveis, e essa atuação necessita do trabalho de uma equipe profissional. Para os níveis mais abrangentes, o envolvimento deverá ser de toda a sociedade(1).

Para Papaleo(7), há uma correlação importante entre velhice saudável e independência física. A maioria dos idosos impõe a exigência de não depender de ninguém, para garantir o próprio bem-estar.

Sociedade e a Velhice

Em nossa sociedade, ser velho significa na maioria das vezes estar excluído de vários lugares sociais. Um desses lugares densamente valorizado, aquele relativo ao sistema produtivo, o mundo do trabalho. Estar fora do sistema produtivo quase que inteiramente define o "ser velho". Este fato espalha-se, criando barreiras impeditivas de participação do velho nas outras tantas e diversas dimensões da vida social. A avaliação do significado de ser velho na nossa cultura deve, sem dúvida, levar em conta a análise do mundo econômico e produtivo desempenhado pelos sujeitos. Outros significados aparecem ligados à idéia de velho quando se estuda a identidade social desses sujeitos(10).

A população idosa é um dos alvos mais freqüentes de estereótipos negativos na TV. A difusão de noções pré-concebidas sobre a velhice envolve diversas áreas vitais, como cognição, sociabilidade, personalidade, sexualidade e capacidade de trabalho. Tais representações, que há muito vêm sendo difundidas, contribuem significativamente para criar expectativas negativas sobre envelhecimento, fomentar imagens que reforçam uma forma padronizada de conduta na velhice e perpetuar os estereótipos negativos(4).

Autores observaram apresentações estereotipadas de idosos que afetam aspectos sutis da interação social entre eles e outras pessoas de outras faixas etárias(11). Mesmo características fisionômicas e vocais que indicam idade avançada são particularmente associadas à estereótipos negativos sobre a competência comunicativa e podem influenciar as formas de interação verbal e não verbal.

Os mitos e os estereótipos causam grande perturbação nos idosos, que acabam negando esse processo de crescimento muitas vezes não reconhecendo suas potencialidade(6). As atitudes perante a velhice são influenciadas por vários fatores como: educação, idade e experiências passadas positivas ou não vivenciadas ao longo da vida.

A sociedade julga o homem pela sua produtividade. Sendo assim os idosos na sua maioria com as perdas fisiológicas juntamente possivelmente com alguma doença crônica ficam marginalizado da sociedade.

Essa visão da sociedade se modificou em apenas algumas décadas pois os idosos eram vistos como autoridade absoluta,considerando suas experiências de vida eram considerados sábios pelos jovens que possuíam grande respeito por essa pessoas(6).

METODOLOGIA

O presente estudo é de abordagem qualitativa(12). A abordagem qualitativa permite a compreensão e a interpretação de fenômenos sociais, a partir de uma concepção de homem como sujeito e ator, e enfatiza a centralidade do significado, considerando-o como produto da interação social. O estudo foi realizado na Escola de enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. A população da investigação foram alunos da graduação da Escola de Enfermagem da UFRGS que possui um total de 403 alunos matriculados. A amostra foi composta de 10 respondentes, pois com esse número obteve-se saturação dos dados. Os critérios para inclusão foram: ser acadêmico de enfermagem da UFRGS e aceitar participar da pesquisa através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto do estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa da Escola de Enfermagem e Comissão de Ética da Universidade. Os dados foram coletados pelos pesquisadores. O instrumento de coleta de informações utilizado foi a entrevista semi-estruturada, porque ela dá liberdade de ação gradual e intencional em direção ao tema que se busca investigar, valorizando a presença do investigador e oferecendo ao entrevistado todas as perspectivas para que ele alcance a liberdade e a espontaneidade necessárias, o que enriquecerá a investigação(13). As questões norteadoras foram: Como tu descreves um velho? Como tu te vês velho? Como te preparas para o envelhecimento?

A duração das entrevistas dependeu das circunstâncias que se apresentaram, e do participante em questão e ocorreram em um tempo médio de trinta minutos por respondente.

No tratamento e análise dos dados os discursoss foram gravados, com o consentimento do respondente e, após a transcrição, foram organizadas em categorias de acordo com o modelo de André e Lüdck(14). Na análise final foram estabelecidas articulações entre os dados e os referenciais teóricos da pesquisa, respondendo ao objetivo estabelecido.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para obter uma melhor compreensão da visão dos acadêmicos de enfermagem acerca do próprio envelhecimento, foram criadas cinco categorias: Como eu vejo o velho; Como eu me vejo velho; A falta de preparo e a negação da velhice; Medo da solidão; Insegurança financeira.

Sempre tivemos uma imagem positiva dos idosos, embora tenha a perspectiva de limitações, sinto que no envelhecimento passamos a ter dificuldades para a execução das atividades de vida diária.

Nas entrevistas nove dos dez sujeitos associam velhice com dependência e limitações, revelando uma imagem negativa do velho.

Eu me lembro de uma pessoa doente , com alguma incapacidade, que precisa ser cuidado por alguém... (Entrev 1).

Velho é aquela pessoa que já apresenta cansaço, tem dificuldades para executar as atividades que fazia antes... (Entrev 5).

Velho tem limitações físicas causadas pela idade... (Entrev 8).

As obras sobre gerontologia colocam que a maioria dos idosos possui alguma doença crônico degenerativa, porém não são incapazes de continuar desenvolvendo suas atividades diárias(15). Já a OMS constatou que apenas 10% dos idosos são dependentes e 25% possui alguma limitação.

Com o passar dos anos sabemos que ocorre uma diminuição na força, a visão para perto é prejudicada dentre outras funções que sofrem declínio em sua potencialidade, porém as exigências do meio em que o idoso vive são menores. Percebemos então que o problema esta no individuo perceber que envelheceu, isso acaba dificultando a adaptação nessa fase da vida e também a busca por novas alternativas ou possibilidades para a realização das atividades, como variação de freqüência, intensidade ou divisão do trabalho.

A compreensão da possibilidade de convivermos com doenças crônicas e manter uma boa qualidade de vida é desconhecida da grande maioria da população.

Uma pessoa pode chegar a velhice sem ter doenças crônicas, mas é importante ressaltar também que aquele que seja portador de uma doença crônica e mantém um bom estilo de vida e sempre aderiu ao tratamento, conseguirá ter uma velhice agradável, convivendo bem com a doença, conseguirá manter a autonomia e a independência por vários anos.

A sociedade exalta a beleza do corpo jovem, sadio; a pessoa que se destaca profissionalmente é o adulto jovem como símbolo da produtividade. O idoso não parece merecer destaques em nossa sociedade o que cria estereótipo e faz com que ninguém deseje chegar ou até lembrar que passará necessariamente pela velhice.

Nas entrevistas, quando os acadêmicos de enfermagem foram questionados sobre como se imaginavam velhos, a grande maioria relatou achar muito difícil responder essa pergunta, porque disseram nunca ter pensado na própria velhice.

Ao falarem de como acham que vão estar quando forem velhos percebemos que o histórico familiar exerce enorme influencia em suas opiniões, ele serve como um exemplo ou uma amostra da própria velhice.

Sei que boas coisas não me esperam, porque na minha família tem casos de hipertensão, diabetes, obesidade, então não tenho boas expectativas... (Entrev 1)

A maioria dos entrevistados menciona que na velhice acham que serão portadores de doenças crônicas degenerativas e que vão se deparar com limitações, porém relatam que pretendem estar ativos com autonomia. Como aparece nesta fala:

Terei alguma doença, mas espero estar ativa, fazendo minhas coisas sozinha..." (Entrev. 2)

O estilo de vida da pessoa é o fator determinante quando falamos de longevidade com qualidade de vida. Para que a velhice seja um período agradável devemos fazer um planejamento onde ao longo da vida cuidados com a própria saúde estejam presentes no dia-a -dia otimizando os anos vividos.

Entre os 10 sujeitos, 9 relataram que não realizam nenhum preparo para a velhice. Justificam esse comportamento mencionando que a falta de tempo e o fato da velhice ainda estar muito distante são os motivos para esse descaso.

Conforme Santos(16), o envelhecimento é reconhecido por alguns como uma fase de continuidade sem ser segmentada, e outros negam o envelhecimento buscando a prolongação da juventude.

A negação é um mecanismo de defesa em que o individuo se recusa a reconhecer a existência de uma situação real ou de um sentimento à ela associado(17).

Não quero ficar velha, nós jovens não somos preparados para isso... (Entrev 10).

Outro mecanismo de defesa que evidenciamos nas entrevistas é a racionalização. Para Towsend(17) a racionalização é a tentativa de dar desculpas ou formular razões para justificar comportamentos inaceitáveis.

Como veremos nas falas a seguir os sujeitos relatam saber das conseqüências negativas da falta de preparo mas buscam meios de justificar-se.

Não me preparo, não tenho tempo, nessa vida de estagiária, estudante, não dá para pensar em mim... (Entrev 4)

Os entrevistados que responderam ter algum cuidado em relação a saúde, já são portadores de alguma doença crônica na juventude. Esses expressam claramente que o cuidado é feito pensando no estar bem no presente e não na velhice. Esse fato nos mostra que mesmo os jovens já portadores de doença crônica não se preparam para o envelhecimento.

A visão negativa que os acadêmicos possuem em relação à velhice contribui para que não exista um planejamento uma prevenção para as limitações. O jovem só irá conscientizar-se da necessidade do preparo no momento em que encarar o envelhecimento sem medos. Devemos pensar que será uma extensão dos hábitos saudáveis ou não que mantivermos ao longo da vida, ninguém fica velho de um dia para o outro, o envelhecimento é um processo que ocorre diariamente desde o momento do nosso nascimento.

O medo da solidão esteve presente nos relatos da grande maioria dos entrevistados. Esse fato reforça a idéia de que o jovem possui uma imagem negativa do idoso, pois associa esta etapa da vida à muitas perdas não só de familiares, mas também de amigos.

Quando falamos de medo da solidão na velhice devemos considerar as questões que desencadearam esse sentimento, pois no momento em que a imagem que se tem do velho é de dependência e abandono, o que se evidencia é a dúvida de se terão companhia ou alguém que lhes cuide na velhice.

Com o crescimento dos filhos e a morte do parceiro ou de amigos e mesmo aqueles mais jovens que simplesmente evitam os idosos por preconceito aumentam o sentimento de solidão na velhice(15).

Os entrevistados apontaram em suas respostas que se imaginam na velhice com famílias bem extensas e unidas como uma forma de evitar estarem sozinhos como se a família representasse uma garantia de cuidado e amparo na velhice.

Eu me imagino casada e com vários filhos, com uma família bem presente... ( Entrev 3).

Tenho medo de ficar em uma situação difícil e não ter ninguém que me cuide... (Entrev 1).

Atualmente é observada a "síndrome do filho único" isso ocorreu pela diminuição do tamanho das famílias o que acaba acarretando uma insuficiência familiar, ou seja, uma questão numérica e física dos membros da família, impossibilitando o cuidado necessário aos seus idosos o que não se caracteriza como rejeição(7).

Os entrevistados demonstram saber da necessidade de manter bons relacionamentos com amigos e familiares ao longo da vida, para que na velhice não vivenciem o sentimento da solidão. Como evidenciado nas falas a seguir:

Tento sempre ter um bom relacionamento com meus familiares, sempre telefono nos aniversários....(Entrev 8).

Acho importante cultivar as amizades para ter com quem conversar, expressar esses sentimentos tão ruins que teremos na velhice... (Entrev 3)

Assim, pode-se dizer que uma família afetuosa e interessada é benéfica na idade avançada(15). Nessa idade os relacionamentos são afetados diretamente pelas formas de relacionamento desenvolvidas durante toda a vida.

Na velhice precisamos de apoio emocional para que possamos aceitar e nos adaptaremos de uma maneira melhor às perdas e às limitações que possam aparecer com o passar do tempo.

Preocupação freqüente entre os entrevistados a insegurança financeira foi relatada quando os entrevistados foram questionados sobre o próprio envelhecimento. O dinheiro sem dúvida é parte fundamental para manter-se um bom estilo de vida, e com certeza proporciona amparo na velhice. Como já mencionado anteriormente as pessoas buscam imagens mais confortáveis quando se está discutindo a própria velhice, nesse caso nenhum dos entrevistados se imagina sozinho na velhice e com falta de dinheiro, porém alguns acham que em caso de solidão o fato de ter uma boa situação financeira resolve grande parte dos problemas relacionados ao abandono.

A situação financeira é importante em qualquer idade da vida, pois é a partir de uma renda adequada que a pessoa poderá optar por dieta saudável, moradia confortável e cuidados hospitalares de melhor qualidade. O quadro mais comum no Brasil é a terceira idade vivendo em condições de pobreza, sendo a aposentadoria insuficiente para atender todas as necessidades básicas dos idosos(15). A preocupação com a questão financeira se evidencia nas falas a seguir:

Espero estar bem financeiramente, mas sei que o que vemos é que o padrão de vida caí muito.... (Entrev 3).

Quero ter dinheiro, porque se precisar pagar alguém pra me cuidar é necessário ter uma renda boa... (Entrev 6)

A segurança financeira na velhice exige que ao longo da vida seja feito um preparo para não passar dificuldades, porém como já vimos anteriormente os entrevistados não se preparam para o envelhecimento, dificultando a velhice com um bom padrão financeiro almejado pelos entrevistados. No momento em que falamos em dinheiro pessoas que não mantém hábitos saudáveis na juventude com certeza terão gastos muito maiores com medicações e outras complicações na velhice.

No Brasil existem leis que garantem benefícios aos idosos como, por exemplo: aposentadoria, passe livre no transporte público, meia-entrada em cinemas, porém o que precisamos são políticas que resolvam realmente os problemas dos idosos, começando por melhor orientação quanto a importância de planejar a renda para a velhice já que o valor recebido na aposentadoria não é integral ao que se recebia na época de contribuição, muitos aposentados acabam tendo que voltar a trabalhar informalmente para aumentar a renda que não é suficiente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo possibilitou conhecer a visão dos acadêmicos de enfermagem acerca do próprio envelhecimento.

Constatamos que todos os entrevistados vêem os idosos como dependentes e doentes, ou seja, definem como alguém que possui limitações causadas pelo envelhecimento. Pensamos que essa visão tão fechada e pejorativa seja acarretada pelos estereótipos criados pela sociedade, relações familiares e falta de convivência com idosos. Podemos verificar também, que os sujeitos possuem péssimas referências de idosos na própria família, o que certamente contribuiu para a formação da imagem atual que eles têm do velho.

Em relação à própria velhice a maioria nunca havia pensado em como esta será. Parece-nos que o fato de não pensarem na velhice seja uma forma de não ir ao encontro dessa imagem pouco otimista. Os entrevistados não realizam nenhum preparo pensando no envelhecimento, não mantém um estilo de vida saudável, relatando não ter uma alimentação adequada, não praticam atividades físicas regulares, não dormem a quantidade de horas aconselhadas, portanto têm a qualidade de vida comprometida.

Os entrevistados que já possuem uma doença crônica degenerativa afirmam que mantém alguns cuidados em função da doença já existente e que fazem isso pensando em estar bem agora, não pensando na velhice.

Percebemos que os jovens não gostam da velhice que conhecem, mas não fazem nada para quando chegarem na idade avançada sejam velhos em melhores condições de saúde física e mental. É a partir de uma intervenção em nossas próprias vidas que poderemos mudar essa imagem do idoso.

Referem também que o medo da solidão e a insegurança financeira são preocupações relevantes quando pensam na própria velhice. Esses assuntos despertaram nos entrevistados o anseio de passar por situações comuns da velhice na sociedade brasileira que é o abandono e a pobreza. Pensamos que os acadêmicos desconhecem que no processo de envelhecimento normal, é possível ser um idoso sem inúmeras doenças crônico-degenerativas, e o mais importante é possível conviver com as limitações mantendo um estilo de vida saudável.

Acreditamos que no plano individual não ocorrerão mudanças que possam ter um impacto no coletivo se não houver uma atitude de alerta a partir das escolas, dos serviços de saúde, governo e políticas públicas que direcionem o viver para a qualidade de vida no processo de envelhecimento.

Assim, entendemos que esse estudo nos mostra a necessidade do jovem em ter maior conhecimento sobre assuntos ligados a gerontologia, não só para melhor prestar assistência a seus pacientes dessa faixa etária, de maneira direcionada e individualizada, com maior resolutividade dos problemas, mas principalmente para ter a consciência de que os hábitos da juventude estarão retratados na velhice. Devemos também saber que serviremos de espelho para nossos filhos, portanto é uma oportunidade para todos repensarem suas opiniões e atitudes.

REFERÊNCIAS

1. Resende MC, Neri AL. Atitudes de adultos com deficiência física frente ao idoso, a velhice pessoal e a pessoa com deficiência. Est Psicol 2005; 22(2): 123-31.

2. Zimerman GI. Velhice: aspectos biopsicossociais. Porto Alegre (RS): Artmed; 2000.

3. Neri AL, Resende MC, Cachioni M. Atitudes em relação à velhice. In: Freitas EV, Py L, Neri AL, Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan;2002 .

4. Hayflick L. Como e porque envelhecemos. São Paulo (SP): Campus; 1996.

5. Leite MT. A velhice pessoal no imaginário de estudantes de enfermagem. Est Inter-disciplinares Envelhecimento 2005; 8:115-24.

6. Berger L, Mailloux-Poirier DM. Pessoas idosas: uma abordagem global. Lisboa (POR): Lusodidata;1996.

7. Papaleo M. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo (SP): Atheneu; 2002.

8. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth -Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 9ª ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2002.

9. Pascoal SMP. Autonomia e independência. In: Papaleo, M. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo (SP): Atheneu; 2002.

10. Mercadante E. Aspectos antropológicos do envelhecimento. In: Papaleo Netto M. Gerontologia. São Paulo (SP): Atheneu; 1996.

11. Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 3ª ed. São Paulo (SP): Atlas; 1999.

12. Triviños ANS. Introdução à pesquisa em ciências sociais. A pesquisa qualitativa em educação. São Paulo (SP): Atlas; 1987.

13. Lüdke M, André MED. A pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo (SP): Ed. Pedagógica e Universitária LTDA; 1986.

14. Eliopoulos C. Enfermagem gerontológica.5ª ed. Porto alegre (RS): Artmed; 2005.

15. Santos GA. Os conceitos de saúde e doença na representação social da velhice. Textos & Contextos 2002; 1.

16. Towsend J. Relacionamentos saudáveis. São Paulo (SP): Vida; 2003.

| edit post

    Blog Archive